Желтуха у новорожденных — норма или патология?

Что провоцирует гемолитическую желтуху?

Почему развивается желтушка? Разберем причины возникновения болезни. При несовместимости младенца и матери по группе крои или резус-фактору у новорожденного может развиться так называемая гемолитическая желтушка. Это происходит в том случае, если женщина имеет отрицательный резус-фактор, а ребенок положительный RH. Чаще всего это происходит у мамочек с первой группой крови и отцов со второй и третьей группой крови.

Реже желтуха этого типа возникает при наличии различных болезней крови у мамочки или на фоне длительного приема некоторых медикаментов. Стоит отметить, что описываемая патология не передается от человека к человеку. Следовательно, заразиться ею невозможно при контакте с больным.

Если билирубин повышен

Повышение билирубина у детей может произойти по нескольким причинам, большинство из которых связаны с проблемами в работе печени.

Факторы, провоцирующие повышение общего билирубина:

• Вирусный гепатит различных типов.
• Недостаток витамина B12.
• Различные болезни печени: рак, цирроз.
• Поражение печени при инфекционных заболеваниях.
• Затрудненный вывод желчи из печени в 12-перстную кишку.
• Онкология других органов, которая дает метастазы в печень.
• Желтуха первых дней жизни.
• Нарушение алгоритма синтеза билирубина.
• Синдромы Дубина – Джонсона, Криглера – Найяра, Жильбера, которые в той или иной степени связаны с выработкой и транспортировкой билирубина в организме.
• Сепсис – внутреннее воспаление организма.

Читать ещё  Билирубин: норма в крови у детей, женщин и мужчин

Факторы, провоцирующие повышение прямого билирубина:

• Жировая дистрофия печени – когда в этом органе из-за нарушения обмена жиров начинают скапливаться жировые клетки.
• Абсцесс печени – гнойное воспаление печеночных тканей.
• Различные заболевания – гепатит, рак, холангит, холецистит.
• Индуративный панкреатит – заболевание поджелудочной железы.
• Отравление грибами или токсическими веществами.
• Прием антибиотиков.

Факторы, провоцирующие повышение непрямого билирубина:

• Воздействие внешних токсинов.
• Гемолитическая анемия и желтуха.
• Переливание крови, несовместимой с кровью пациента.
• Конфликт резусов, при котором у мамы с отрицательной группой крови рождается малыш с положительным резусом.

Какова бы ни была внутренняя причина повышения уровня билирубина в крови, об этом можно узнать по внешним факторам:

• белки глаз и кожа становятся желтого цвета;
• моча темнеет, а кал светлеет;
• мышечный тонус снижается, наблюдается общая вялость;
• отсутствие аппетита;
• проблемы с ЖКТ – диарея, вздутие живота;
• тело отекает.

Кроме того общий анализ крови, сигнализируя о воспалении, показывает повышенный уровень лейкоцитов и СОЭ.

Повышенный уровень билирубина в крови у детей – опасный симптом. Прежде всего, он говорит об угрозе для центральной нервной системы малыша: непрямой билирубин, будучи не в состоянии раствориться и выйти из организма, будет активно разрушать клеточные мембраны

Вот почему так важно следить за этим показателем начиная с первых дней жизни ребенка

Симптоматика

Я не хочу заранее пугать кого-то, однако конъюгационные желтухи в большинстве своем носят злокачественный характер течения. Общим симптомом для всех причин является появление соответствующего окрашивания кожи, склер и слизистых оболочек (конъюктивная складка глаза) ребенка.

Опасной в любом случае я считаю желтуху, которая проявилась в первые 24 часа жизни, или же она затрагивает стопы и ладони.

Патологический вид желтушки

Такой вид желтухи встречается достаточно редко, но лечить её непременно нужно и только под наблюдением врача. При аномальной разновидности возникают дополнительные симптомы, которые мама может сразу и не заметить, а распознать их сможет только доктор.

Гемолитическая болезнь

Среди всех детей, кто болеет желтухой, всего лишь у 1% определяют гемолитическое заболевание. Причины его возникновения достаточно разнообразны:

• неодинаковые резусы крови у мамы и малыша;
• очень редко случается несовпадение по группам крови;
• ещё реже может быть несовместимость по антигенам.

Такую желтуху довольно легко определить: кожа и глазные яблоки у крохи начинают желтеть не через несколько дней, а сразу после появления на свет. Малыш в этот момент становится вялым и сонным. При осмотре врач может почувствовать, как увеличилась селезёнка и печень новорождённого. Все эти признаки говорят о том, что малышу экстренно нужна помощь и доктор немедленно должен приступить к лечению.

Желтушка у новорожденных

С желтухой новорожденных сталкиваются многие родители. Особенно это касается недоношенных деток, она развивается более чем у 80 процентов. Но и у младенцев, которые родились в срок, это тоже нередкое явление – возникает в 50-60 процентов случаев.

Желтуха развивается в первые несколько дней после рождения малыша, а изменение цвета кожи обычно становится заметным на 3-4 сутки, как раз, когда мама вместе с малышом возвращаются домой из роддома.

Почему так происходит? Все дело в билирубине. У любого человека он образуется при распаде эритроцитов (клетки крови, которые отвечают за транспортировку кислорода) в течение всей жизни и без проблем выводится из организма с помощью печени. Но у новорожденного она, как и многие другие системы организма, еще не созрели окончательно, поэтому печени малыша пока недостаточно ферментов для его расщепления и выведения. А уровень гемоглобина в крови только что родившегося ребенка довольно высок. В итоге билирубин накапливается в крови, и кожа новорожденного желтеет. Также могут окрашиваться белки глаз.

При этом ребенок чувствует себя хорошо. Это так называемая физиологическая желтушка новорожденных, которая не требует лечения и к концу первого месяца жизни полностью проходит сама. Но встречается и патологическая желтуха новорожденных. Это уже очень серьезное состояние, которое может иметь негативные последствия для ребенка. Такая желтуха требует обязательного лечения.

Причины желтушки у новорожденных

В отличие от физиологической, патологическая желтуха как правило развивается в первые часы после появления малыша на свет. Может отмечаться потемнение мочи и обесцвечивание кала, анемия, бледность кожи. Уровень билирубина при этом очень высокий – выше 256 мкмольл у детей, родившихся в срок, у недоношенных – выше 171 мкмольл.

– Самая частая – усиленный распад гемоглобина из-за резус-конфликта или конфликта по группе крови между матерью и ребенком. Также причиной желтухи могут быть патология печени или патология выведения желчи в кишечник. Кроме того, желтуха может быть признаком течения инфекции, гипотиреоза (возникает из-за снижения функции щитовидной железы), полицитемии (повышенный уровень эритроцитов в крови), кишечной непроходимости или пилоростенозе (это врожденное сужение отдела желудка перед входом в кишечник, что затрудняет прохождение пищи в него). Она может возникать при приеме некоторых лекарств и по другим причинам.

Также встречается желтуха новорожденных от грудного молока, когда уровень билирубина у малыша повышается из-за попадания в организм ребенка некоторых гормонов, которые содержатся в молоке мамы. Такая желтушка может затянуться до 6 недель. Если при отмене ГВ на 1-2 дня уровень билирубина начинает снижаться, а желтизна проходить, то ставится такой диагноз. Но при положительной динамике отмена грудного вскармливания не требуется, оно возобновляется спустя 1-2 дня. Во время паузы мама обязательно должна сцеживаться, чтобы сохранить лактацию на необходимом уровне.

Лечение желтушки у новорожденных

Физиологическая желтушка новорожденных, как мы уже сказали, не требует лечения. Иногда педиатры рекомендуют допаивать таких деток водой, но только при условии установившейся лактации и используя ложечку, а не бутылочку.

Что касается патологической желтухи новорожденного, то она требует обязательного лечения, которое назначается врачом.

Самым эффективным методом лечения этого состоянии сегодня считается фототерапия. Для этого используют специальную лампу с «синим» светом: под воздействием ультрафиолетового излучения билирубин распадается и выводится из организма новорожденного с мочой и калом. Интенсивность и длительность фототерапии зависит от массы тела малыша при рождении и уровня билирубина, за которым ведется постоянный контроль. Как правило, назначаются трехчасовые сеансы под лампой с перерывом на 2-3 часа. Новорожденный должен быть раздет, но обязательно должны быть защищены глаза, у мальчиков также половые органы.

В тяжелых случаях желтушки новорожденных, когда под угрозой находится жизнь ребенка, могут назначать переливание крови.

– Важно отметить, что сейчас большинство экспертов сходятся во мнении, что назначение сорбентов, таких препаратов, как фенобарбитал, Эссенциале, ЛИВ-52, отмена грудного вскармливания, УФО (ультрафиолетовое обогащение крови), электрофорез или избыточная инфузионная терапия при желтухе неэффективны (а для фенобарбитала и не безопасно) – говорит Анна Левадная.

Патологическая гипербилирубниемия

У детей с отягчающими сопутствующими состояниями неонатальная желтуха часто приобретает патологический характер. Гипербилирубинемия, превышающая допустимые значения, считается угрожающим жизни состоянием. При несвоевременном или неэффективном ее лечении развивается ядерная желтуха – тяжелое осложнение. Факторы риска, усугубляющие течение гипербилирубинемии:

• недоношенность;
• низкий вес при рождении;
• многоплодная беременность;
• гипоксия и послеродовая искусственная вентиляция легких;
• обширные кровоизлияния;
• большая послеродовая гематома на ягодицах или голове;
• первичная вакцинация гепатита B.

В отличие от физиологических состояний, такие гипербилирубинемии отмечаются в первые сутки, уровень билирубина в крови превышает допустимую норму (более 256 мкмоль/л), отмечается его прогрессирующее нарастание. Эти гипербилирубинемии опасны развитием тяжелых последствий.

Конъюгационная желтуха

Код МКБ 10 — P58. Такая патология возникает при поражениях печени. К нарушению связывания билирубина приводят тяжелые врожденные гепатиты и внутриутробные инфекции. При этих состояниях к 10–12 месяцам формируется цирроз печени.

Редко встречается наследственная конъюгационная желтуха – синдром Люцей–Дрисколла и синдром Криглера–Найяра. Билирубин достигает значений 600 мкмоль/л.

Таким детям проводят заменное переливание крови.

Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН)

Код МКБ 10 — P 55. Это вторая по встречаемости патология, ведущим признаком которой является желтушность. Это заболевание связано с несовместимостью крови матери и ребенка. В организме женщины вырабатываются антитела к эритроцитам плода, которые приводят к их гемолизу (разрушению).

Чаще других выявляется резус-конфликт у Rh-отрицательной женщины и Rh-положительного ребенка.

Желтушность появляется в первые сутки, интенсивность зависит от количества материнских антител. Резус-конфликт проявляется при повторных беременностях, после переливания крови и предшествующих абортов.

Реже встречается болезнь при несовместимости по группам AB0. Реализуется несовместимость только у матерей с 0 (I) группой крови. Их организм способен выделять антитела к A (II) и B (III) группам крови ребенка. Гемолиз появляется в первую беременность. Заболевание может протекать по типу отечного, анемического, желтушного варианта или смерти плода.

У ребенка с желтушным вариантом ГБН билирубин нарастает на 8,5 мкмоль/л каждые 6 часов. Эта желтуха требует экстренного интенсивного лечения. Если терапия вовремя не начата, высока вероятность поражения центральной нервной системы.

Гемолитическая желтуха при микросфероцитозе в ранний неонатальный период встречается крайне редко. Повышенное разрушение эритроцитов связано с изменением их формы и снижением их устойчивости. Характерная клиническая картина наблюдается у детей в старшем возрасте.

Механическая или холестатическая желтуха

Наблюдается при редком врожденном пороке развития – атрезии желчного протока. При этой патологии отсутствует сообщение желчного протока и пищеварительного тракта. Проток заканчивается слепо, в результате чего желчь не проходит в кишечник и застаивается.

Желтуха в этом случае связана с повышением уровня прямого билирубина.

Непрямая фракция при этом в норме или понижена. Проявляется атрезия желчного протока в первые сутки жизни ребенка. При данной патологии показано экстренное оперативное вмешательство. В случае несвоевременной операции прогноз для жизни неблагоприятный.

Желтуха новорожденных: синдром Ариеса

К группе конъюгационных относится также желтуха у детей, вскармливаемых грудным молоком (синдром Ариеса). В течение первой недели жизни у детей, вскармливаемых грудным молоком, в 3 раза чаще отмечается развитие транзиторной желтухи, чем у малышей, находящихся на искусственном вскармливании. При этом типе желтухи при прекращении кормления грудным молоком уровень билирубина снижается на 85 мкмоль/л и более за 48-72 часа. Чаще для проведения этого теста ребенка не переводят на искусственное питание, достаточно предлагать ему сцеженное молоко, предварительно нагретое до температуры 55-60 С и остуженное до температуры тела – 36-37 С. При такой обработке биологическая активность эстрогенов и других веществ материнского молока, которые могут конкурировать за ферменты печени, значительно снижается. Течение этого состояния доброкачественное, случаев билирубиновой энцефалопатии на фоне синдрома Ариеса не описано, поэтому лечения обычно не требуется, а новорожденного можно кормить грудью.

Патологическая желтуха

Это тяжёлая форма с концентрацией пигмента выше 256 мкмоль/л. Клинические признаки:

• Расстройства стула.
• Срыгивание.
• Беспокойное или крайне угнетённое состояние.
• Моча насыщенного тёмного цвета, светлый кал.
• Желтушность кожи в нижней части тела.

Виды патологической желтухи:

• Паренхиматозная – поражение гепатоцитов (печёночных клеток) вследствие внутриутробной инфекции или другого неблагоприятного воздействия. В 60% случаев провокатором является цитомегаловирус. Кроме него, причинами состояния становятся вирусный гепатит, краснуха, токсоплазмоз, листериоз.
• Конъюгационная, возникающая из-за снижения связывания билирубина альбуминами плазмы.
• Механическая или обтурационная — по причине нарушенного оттока жёлчи, а также при дефектах развития печени. Кожный покров становится желтовато-зелёным, кал обесцвечивается. Метод лечения — оперативное вмешательство.
• Гемолитическая — на фоне резус-конфликта, когда антитела матери разрушают красные кровяные клетки плода. Сопровождается анемией, в сложных ситуациях отёчностью тканей, угнетением рефлекторной деятельности, резким снижением мышечного тонуса. Концентрация билирубина достигает высоких значений. В больнице проводят переливание крови, иногда гемосорбцию (очистку плазмы). Это предотвращает поражение головного мозга и восстанавливает уровень эритроцитов. Стремительная гемолитическая болезнь может привести к летальному исходу.

При любой разновидности патологической желтухи должны приниматься срочные меры.

Норма билирубина для новорожденного

Сколько билирубина содержится в крови, определяет биохимический анализ. Если уровень билирубина выше 58 мкмоль/л, то появляется заметная желтушность кожных покровов. При физиологической желтушке он никогда не бывает выше 204 мкмоль/л.

Если уровень билирубина в крови доношенного ребенка первых трех недель жизни выше 255 мкмоль/л, а недоношенного – 170 мкмоль/л, то это говорит о серьезной патологии и требует неотложного обследования и лечения. Его должен назначить врач.

Верхние границы нормального содержания билирубина в крови младенца можно узнать из таблицы:

Если желтизна кожи у младенца на фоне грудного вскармливания не проходит и на третьей неделе после рождения, то врачи говорят о «желтухе грудного молока». Считается, что присутствие материнского молока в организме малыша повышает содержание билирубина в его печени. В этом случае расцвет желтушки приходится на 11–23 день жизни. Данное состояние проходит очень медленно, у многих таких деток желтушность окончательно исчезает к третьему месяцу, только иногда — ко второму. В таких случаях рекомендуется тщательное обследование ребенка на предмет выявления более серьезных причин желтухи.

Бытует мнение о том, что во время вскармливания грудью повышается уровень билирубина. По этой причине грудное кормление прекращается при выявлении у ребенка признаков желтухи, однако современные исследования подтвердили тот факт, что кормление грудью – важная мера при лечении желтушки новорожденного. Большая часть желтого пигмента выводится из организма малыша с калом. Грудное молоко обладает легким слабительным действием, что способствует выведению билирубина и предупреждает развитие желтушки.

Действительно, желтушный оттенок кожи часто проявляется у грудничков, находящихся на грудном кормлении. Тем не менее, большая вероятность развития желтухи грудного молока имеется у тех деток, которых начали кормить грудью с запозданием или слишком редко и мало, в связи с недостатком молока у матери.

Нет никаких доказательств того, что желтуха грудного молока причиняет какой-то вред малышу. Если ребенок, который получает только грудное кормление, имеет легкий желтушный оттенок кожи, то это не страшно и не должно беспокоить родителей.

Классификация и причины желтухи новорожденных

Прежде всего, неонатальная желтуха может быть физиологической и патологической. По происхождению желтухи новорожденных делятся на наследственные и приобретенные. На основании лабораторных критериев, т. е. повышения той или иной фракции билирубина различают гипербилирубинемии с преобладанием прямого (связанного) билирубина и гипербилирубинемии с преобладанием непрямого (несвязанного) билирубина.

К конъюгационным желтухам новорожденных относятся случаи гипербилирубинемии, возникающие вследствие пониженного клиренса билирубина гепатоцитами:

• Физиологическую (транзиторную) желтуху доношенных новорожденных
• Желтуху недоношенных новорожденных
• Наследственные желтухи, связанные с синдромами Жильбера, Криглера-Найяра I и II типов и др.
• Желтуху при эндокринной патологии (гипотиреозе у детей, сахарном диабете у матери)
• Желтуху у новорожденных с асфиксией и родовой травмой
• Прегнановую желтуху детей, находящихся на естественном вскармливании
• Медикаментозную желтуху новорожденных, обусловленную назначением левомицетина, салицилатов, сульфаниламидов, хинина, больших доз витамина К и др.

Гемолитическая желтуха новорожденных характеризуется повышением уровня билирубина вследствие усиленного разрушения (гемолиза) эритроцитов ребенка. К такого вида гипербилирубинемиям относят:

• Гемолитическую болезнь плода и новорожденных
• Эритроцитарные ферменто- и мембранопатии
• Гемоглобинопатию (серповидно-клеточную анемию, талассемию)
• Полицитемию

Механические желтухи новорожденных обусловлены нарушением отведения билирубина с желчью по желчным путям и кишечнику. Они могут возникать при пороках (атрезии, гипоплазии) внутрипеченочных и внепеченочных протоков, внутриутробной желчнокаменной болезни, сдавлении желчных ходов извне инфильтратом или опухолью, закупорке желчных протоков изнутри, синдроме сгущения желчи, пилоростенозе, кишечной непроходимости и пр.

Желтухи смешанного генеза (паренхиматозные) возникают у новорожденных с фетальным гепатитом, обусловленным внутриутробными инфекциями (токсоплазмозом, цитомегалией, листериозом, герпесом, вирусными гепатитами А, В, D), токсико-септическим поражением печени при сепсисе, наследственных заболеваниях обмена веществ (муковисцидозе, галактоземии).