Хирургическое лечение гидронефроза и его последствия

Чрескожная пункционная нефростомия (ЧПНС) или чрескожная нефростомия — это вид оперативного вмешательства, выполняемый для восстановления нарушенного пассажа мочи из почки и невозможности либо нецелесообразности стентирования мочеточника с установкой внешнего дренажа (нефростомы) в полостную систему почки.[1]

Представление о гидронефрозе

Гидронефроз – состояние, при котором в значительной степени расширяется почечная лоханка и таз. В течение длительного периода времени ткань органа разрушается, что вызывает дисфункцию мочевыделительной системы. Расстройство способно влиять на одну или обе почки.

Важно знать! Гидронефроз может быть причиной почечной недостаточности у младенцев. Более частое осложнение – мочекаменная болезнь. Тяжелая форма патологии обрабатывается хирургическим путем. Иногда нужно провести несколько операций.

Блокада мочевого пузыря является основной причиной расширения полых фильтрующих участков почек. Блокировка мочеиспускания может быть вызвана несколькими обстоятельствами. Проводится различие между первичным (врожденным) и вторичным гидронефрозом (вследствие другого заболевания).

Представление о гидронефрозе

При первичном гидронефрозе возникает стеноз между мочеточником и мочевым пузырем или в мочеиспускательном канале. Мочеточник соединяет почку и мочевой пузырь, а моча вытекает из него через уретру в наружное пространство.

Вторичный гидронефроз может иметь много разных причин. Следующие условия могут привести к нарушению оттока мочи:

  • Почечнокаменная болезнь.
  • Расстройства мочеиспускания вследствие повреждения спинного мозга или рассеянного склероза.
  • Опухоли, которые блокируют отток мочи или сужают мочевыводящие пути, – карцинома мочеточника, мочевого пузыря, доброкачественное увеличение простаты, злокачественное новообразование в предстательной железе, женских половых органах и других тканях брюшной полости или таза.
  • Ретроперитонеальный фиброз: болезнь, характеризующаяся постепенным распространением соединительной ткани в задней части туловища, в которой мочеточники все больше сужаются.
  • Заболевания женских половых органов – эндометриоз и перитонеальная беременность (внематочная). Даже нормальное вынашивание ребенка приводит к задержке мочеиспускания.
  • Побочное действие некоторых лекарств.
  • Воспаление (абсцессы).
  • Травмы, последствия операции, спайки в брюшной полости.

Стент мочеточника

Мочеточниковый стент – полая трубка с двумя завитыми концами, которая временно устанавливается в мочеточник для облегчения оттока мочи из почки в мочевой пузырь. В основном стенты изготавливаются из специального медицинского пластика с «памятью формы» и имеют длину обычно от 22 до 30 см.

Для чего устанавливают стент мочеточника?

Моча, образующаяся в почках, попадает в мочевой пузырь через мочеточники. В норме у человека две почки и два мочеточника. Нарушения оттока мочи, проявляется сильной болью в поясничной области, но иногда в случае медленно протекающей обструкции, может встречаться безболевой блок почки. 

Читайте также:  От чего болят почки и как снять боль в домашних условиях?

Основными показаниями к процедуре стентирования являются состояния сопровождающиеся нарушением оттока мочи из почки, вызывающие почечную колику (камень мочеточника, кровяные сгустки, опухоль просвета мочеточника или мочевого пузыря), при реконструктивных операциях в малом тазу, на мочеточнике или при необходимости пассивной «дилатации» просвета мочеточника перед или после эндоскопического удаления камней (уретероскопией, уретеронефроскопией, перкутанная нефролитотрипсия). В зависимости от показаний, варьируется тип стента и сроки, на который он устанавливается – от 2 недель до 1 года.

Урологические:

  • Мочекаменная болезнь (конкременты почек, мочеточника)
  • Злокачественные опухоли (мочеточника, мочевого пузыря, простаты)
  • Доброкачественная аденома предстательной железы (ДГПЖ)
  • Ретроперитонеальный фиброз (болезнь Ормонда)

Не урологические:

Стент мочеточника
  • Распространение опухолей других локализаций на мочеточники
  • Гематологические (лимфомы, лимфаденопатии)
  • Ятрогенные (по вине врачей, например при проведении операции в малом тазу было повреждение мочеточника)

Как происходит установка стента мочеточника? Преимущества гибкой цистоскопии

Как правило процедура стентирования выполняется цистоскопически (ретроградно). После предварительного обезболивания, в уретру вводится специальным инструмент – цистоуретроскоп.

В зависимости от оснащения клиники, данный инструмент может быть ригидным (жестким) или гибким. В случае если пациент женщина, особой разницы между двумя инструментами она не почувствует, но совершенно иначе обстоит дело у мужчин.

Дело в том, что анатомически мужская уретра имеет S образный изгиб и более длинную протяжённость.

Для снижения интенсивности болей, мужчинам просто необходимо выполнение данной процедуры с использованием гибкого цистоуретроскопа и местным обезболиванием уретры. Если Вам планируется выполнение данной процедуры обратите внимание на очень важный момент, а именно: при стентировании существует обязательное условие – рентгенологический контроль, как во время процедуры, так и после неё.

Использование рентгена позволяет установить стент корректно.

В своей практике мы нередко сталкиваемся с осложнениями наших «коллег», когда проксимальный конец стента был недоведён до почки или, того хуже дистальный конец не выходит из мочевого пузыря, а все из-за того, что не осуществлялся своевременный рентген контроль.

В случаях при невозможности установки стента цистоскопическим путем, например если камень или стриктура обтурируют просвет мочеточника, таким образом, что не получается пройти данное препятствие специальным проводником, тогда выполняется установка черезкожной нефростомы.

Важный факт! Необратимая гибель почечной паренхимы наступает через 4 недели после нарушения оттока мочи из почки!

На какой срок устанавливают стент?

В большинстве случаев стент устанавливают на срок не более 4-6 недель. При нахождении стента более 3 месяцев, может возникать инкрустация (покрытие) конкрементами, что может привести к невозможности его удаления.

Читайте также:  Как увеличивается простата при аденоме: нормы и размеры для операции

Как происходит удаление стента мочеточника?

Стент мочеточника

Удаление мочеточникового стента происходит амбулаторно и занимает гораздо меньше времени, чем процедура его установки. В настоящее время существует несколько способов удаления стента. Первый традиционный – цистоскопически.

Второй при помощи нитей которые привязаны к стенту и выходят, через наружное отверстие уретры. Третий способ применим только у женщин и заключается в использовании специальной стерильной петли под рентген или УЗИ контролем.

Четвёртый способ менее распространён, ввиду дороговизны используемого специального стента с магнитом.

В случаях инкрустации, запутывании или миграции стента может требоваться оперативное лечение.

Возможные осложнения после установки стента:

  • Боль и частые позывы к мочеиспусканию
  • Дизурия
  • Гематурия
  • Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
  • Лихорадка и почечная колика
  • Бактериурия, уросепсис и пиелонефрит
  • Гидронефроз
  • Инкрустация стента и блок почек
  • Застрявший стент
  • Миграция стента
  • Разрывы стента и образование узлов
  • Самопроизвольная фрагментация и стентурия
  • «Забытый» стент

Лечение гидронефроза почки

Говоря о лечении гидронефроза почки следует помнить, что это – заболевание стенки мочеточника, которое, чаще всего является врожденным. Часто причиной стеноза является дополнительная почечная артерия, которая проходит в области лоханочно-мочеточникового сегмента (Соединение почечной лоханки и мочеточником) (Рисунок 1.)

Для кровоснабжения любой ткани артерия должна пульсировать, а при таком близком расположении артерии к стенке мочеточника пульсовая волна распространяется также и на нее.

Постепенно пульсация  вызывает функциональные расстройства, а со временем вызывает и «огрубевание» нежной ткани стенки мочеточника и происходит рубцовое сужение в этой области и как следствие расширение полостной системы почки (гидронефроз).

Следовательно, если изменения, которые произошли по причине стеноза лоханочно-мочеточникового сегмента почки обратимы, то выполняется хирургическое лечение гидронефроза почки.

Операции по поводу лечения гидронефроза почки

Это пластические операции, основная цель которых – удалить причину гидронефроза почки, выполнив резекцию данной области и/или сосуда, который стал причиной заболевания.

Гидронефроз – хроническое заболевание, которое требует планового лечения. При длительном течение процесса нередко происходит острое нарушение оттока мочи, что может быть первым и единственным признаком наличия у человека гидронефроза почки.

Может возникать и острое состояние, требующее неотложной помощи – воспаление почки и ее полостной системы (острый обструктивный пиелонефрит).

Острый обструктивный пиелонефрит требует экстренного, неотложного отведения мочи из почки.

Для лечения острого обструктивного пиелонефрита при гидронефрозе почки прибегают к экстренному дренированию верхних мочевых путей на стороне поражения.

Установка катетера-стента в верхние мочевые пути

Суть операции заключается в оперативном отведении мочи из «заблокированной почки» по причине гидронефроза.

Для этого через естественные мочевые пути (без разрезов) происходит производиться установка катетера-стента через мочеточник в почку.

Читайте также:  Женские гормоны после 60 лет — как выбрать ?

Выполняется, так называемое, внутреннее дренирование почки, восстановление оттока мочи из почки в мочевой пузырь, обходя сужение мочеточника. (Рисунок 2.)

Нефростомия

Как и в первом случае – операция по отведению мочи из заблокированной почки, однако путем внешнего дренирования почки. Под ультразвуковым и рентгенологическим контролемпроизводиться «прокол» кожи в поясничной области. Затем вводиться контрастный препарат для того чтобы убедиться в том что мы в полостной системе почки и рассекается кожа до ≈4мм. (рисунок 3.)

Как в случае стентирования по поводу гидронефроза почки, так и в случае нефростомии после отведения мочи начинается лечение острого воспалительного процесса антибактериальными и противовоспалительными препаратами. Лечение начинается лишь после отведения мочи, в противном случае высокий риск бактериотоксического шока.

После устранения (при наличии) воспалительного процесса, производиться хирургическое лечение для устранения причины гидронефроза почки.

Операции по поводу гидронефроза почки

Выполняют следующие операции по поводу лечения гидронефроза почки:

Отрытая пластика лоханочно-мочеточникового сегмента

Под эндотрахиальным наркозом производиться разрез кожи поясничной области со стороны гидронефроза до 20 см. Затем производиться послойное рассечение и отделение тканей и выделение почки с мочеточником.

Выявляют сужение далее удаляют причину гидронефроза (сосуд) и суженную часть мочеточника. Далее устанавливают внутренний стент и производят пластическую операцию по сшиванию лоханки и мочеточника.

Далее следует послойное ушивание раны.

Послеоперационные сроки ≈7 суток.

Сроки удаления катетера-стента 30 дней.

Открытые операции в нашей клиники по поводу гидронефроза производятся ≈ 1% наблюдений. Это связано с более длительным послеоперационным периодом нежели ем при лапароскопической операции по поводу гидронефроза из-за травматичного разреза. Однако они применяться при повторных операциях гидронефроза почки.

Лапароскопическая пластика лоханочно-мочеточникового сегмента

Отличия от открытой операции заключается в отсутствие большого кожного разреза. Производиться 3-4 незаметных кожных разреза до 5 мм. (рисунок 4.)

Остальные этапы такие же, как и при отрытой операции.

Послеоперационный срок ≈ 4 суток.

Минилапароскопическая пластика лоханочно-мочеточникового сегмента

При данном виде оперативного лечения этапы соответствуют лапароскопической операции по поводу гидронефроза почки. Различия в кожном разрезе до 3 мм.

В заключение

При успешном проведении операции и приживлении мочевыводящего канала прогноз результатов лечения и дальнейшего здоровья пациента благоприятен. Во время реабилитации пациенту показан строгий постельный режим на срок не менее 2 недель.

Благодаря индивидуальному подбору медикаментозной терапии обеспечивается профилактика отторжения пересаженного органа и бактериального воспаления.

Полный реабилитационный период после хирургического вмешательства длится около 2-3 месяцев. В этот период пациент должен придерживаться диеты, назначенной врачом, и крайне аккуратно дозировать физические нагрузки.